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自然気胸に対する胸腔ドレーンについて

2007.06.29 (Fri)
今日の一問必修の基本的事項11「主要疾患・外傷・症候群」
自然気胸患者への胸腔ドレーン挿入位置として適切なのはどれか。
a 心窩部
b 鎖骨直下
c 側胸部
d 横隔膜直上
e 傍胸椎



正解:c 正解率:84.2%

解説:胸腔内に空気が貯留した状態を気胸といい、外傷性および医原性気胸を除いた気胸を、とくに自然気胸という。原因としては、気腫性嚢胞bullaの破裂や癒着部の破綻、肺胸膜の断裂などがある。

本症はいずれの年齢でもみられるが、肺に基礎疾患のない細長型の若年男子に多発する群と慢性肺疾患(慢性気管支炎,肺気腫,気管支喘息,肺癌など)がある中・高年層に好発する群との2型があり2峰性を示す。

症状としては、突発した胸痛、息切れがあるが、進行性の呼吸困難があれば緊張性気胸tension pneumothoraxを考慮する。

治療としては、緊張性気胸や呼吸を妨げる場合は、速やかに胸腔ドレナージで穿刺排気する必要がある。

×a 心嚢穿刺などは、心窩部(胸骨剣状突起下)から行う。
×b 鎖骨下静脈穿刺などは、鎖骨直下から行う。
○c 癒着のない気胸は、原則として側胸部で肋骨上縁から挿入する。
×d 横隔膜直上では、横隔膜や肝損傷の危険がある。
×e 背部からドレーンを入れると、仰臥位で寝にくくなり不適。
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妊娠39週に陣痛が発来し入院した初産婦の24歳

2007.06.28 (Thu)
今日の一問必修の基本的事項11「主要疾患・外傷・症候群」
 24歳の初産婦。妊娠39週2日に陣痛が発来し入院した。陣痛開始後10時間の時点で子宮口開大8cm,展退度80%,先進部は児頭でSP+2cm。陣痛周期3分,発作50秒。このころから産婦の呼吸数が1分間に約60となり,手足のしびれと息苦しさとを訴え,指関節の伸展と母指の内転とがみられた。脈拍100/分,整。血圧122/78mmHg。胎児心拍数陣痛図では異常を認めない。
 行うべき処置はどれか。
a 呼気吸入
b 左側臥位
c 子宮収縮促進薬投与
d 気管挿管
e 帝王切開術



正解:a 正解率:58.2%

解説:
①陣痛開始後10時間で子宮口開大8cm、展退80%、児頭が先進Sp+2cm (→分娩第二期で順調な経過と考えられる)
②陣痛周期3分、発作50秒(→有効陣痛と考えられる)
③呼吸数60/分(→多呼吸を呈している)
④手足のしびれ、息苦しさ(→過換気症候群の症状)
⑤指関節伸展、母指内転(→いわゆる「助産婦の手」)
⑥脈拍100/分、整(→頻脈傾向あり)

これらから、過換気症候群が生じていると考えられる。
ゆえに、paper bag rebreathing(紙袋反復呼吸)やbreath holding(息こらえ)を適応すべきであると考えられる。

妊産婦は、胎児により横隔膜が挙上し、胸式呼吸や多呼吸になりやすい。さらに分娩に対する恐怖や不安が加わることにより、呼吸、循環、末梢神経、筋症状など多彩な症状を呈する過換気症候群になりやすい。

○a 過換気症候群に対する処置。紙袋やビニール袋を口や鼻にかぶせて呼気を吸入させることにより吸気CO2を高め、血中CO2を上昇させることによりpHを正常化させる。

×b 仰臥位低血圧症候群の治療である。静脈還流が減少し、心拍出量が低下し、低血圧を起こす。左側臥位になることによりこの圧迫が解除される。

×C 分娩経過は順調であり、子宮収縮促進薬投与の適応はない。

×d 本症では、気管挿管は適応にない。

×e nonreassuring fetal statusはなく、分娩経過も順調であることから児の娩出を急ぐ必要はないと考えられるので、帝王切開術は行わない。
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