2008.06.29 (Sun)
血液ガス分析の臨床的評価法について
血液ガスを読む場合、以下のような3段階の手順で分析することができる。
・症例
22歳女性。自宅で倒れているのを家族に発見され、救急車で来院した。
Na 136mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 100mEq/L、HCO3− 14mEq/L、pH 7.38、PaCO2 24Torr、PaO2 110Torr
第1段階
pH 7.38と下がっていてアシデミアであり、HCO3−、PaCO2がともに低下しているので、代謝性アシドーシスがあると分かる。
第2段階
・AG＝Na−Cl−HCO3-＝136−100−14＝22
→基準範囲(12＋2mEq/L)より10mEq/L上がっていて、AG上昇型の代謝性アシドーシスがあることがわかる。
・補正[HCO3-]＝AGの基準値12mEq/Lとの差に、実測HCO3−を加えた値＝10＋14＝24
→補正[HCO3-]とは、アニオンの蓄積がなくAGの増加がないと仮定したときの仮想HCO3−である。24mEq/Lに届かなければ代謝性アシドーシス、超えていれば代謝性アルカローシスの合併があると分かる。
本例ではAG上昇型の代謝性アシドーシスを補正すると、HCO3−の基準値(24mEq/L)となり、AG正常型の異常はないことがわかる。
第3段階
酸塩基平衡異常に対する代償範囲は、以下の通りである(Δは、基準値であるpH：7.40、PaCO2：40Torr、HCO3-：24mEq/l、[H+] 40nEq/lからの変動を示す)。
本例の場合、
ΔPaCO2＝(1〜1.3)×ΔHCO3-＝(24−14)×1〜1.3＝10〜13Torr
となる。実測の値であるPaCO2 24Torrというのは、この予測範囲(27〜30Torr)より明らかに低い。つまり、呼吸性アルカローシスを合併していると判断される。
これらから、本例では
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塩基過剰(base excess)とは
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具体的には、以下のようなステップで進んでいく。第1段階：pH、HCO3−、PaCO2の値から基本となる病態を把握する。すなわち、アシドーシスかアルカローシスか、代謝性か呼吸性かを判断する。
第2段階：AG(アニオンギャップ)、補正〔HCO3−〕を計算する。
第3段階：代償性変化が適当であるかどうか検討する。
・症例
22歳女性。自宅で倒れているのを家族に発見され、救急車で来院した。
Na 136mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 100mEq/L、HCO3− 14mEq/L、pH 7.38、PaCO2 24Torr、PaO2 110Torr
第1段階
pH 7.38と下がっていてアシデミアであり、HCO3−、PaCO2がともに低下しているので、代謝性アシドーシスがあると分かる。
第2段階
・AG＝Na−Cl−HCO3-＝136−100−14＝22
→基準範囲(12＋2mEq/L)より10mEq/L上がっていて、AG上昇型の代謝性アシドーシスがあることがわかる。
・補正[HCO3-]＝AGの基準値12mEq/Lとの差に、実測HCO3−を加えた値＝10＋14＝24
→補正[HCO3-]とは、アニオンの蓄積がなくAGの増加がないと仮定したときの仮想HCO3−である。24mEq/Lに届かなければ代謝性アシドーシス、超えていれば代謝性アルカローシスの合併があると分かる。
本例ではAG上昇型の代謝性アシドーシスを補正すると、HCO3−の基準値(24mEq/L)となり、AG正常型の異常はないことがわかる。
第3段階
酸塩基平衡異常に対する代償範囲は、以下の通りである(Δは、基準値であるpH：7.40、PaCO2：40Torr、HCO3-：24mEq/l、[H+] 40nEq/lからの変動を示す)。
| 一次性変化 | 代償性変化 | 代償性変化の予測範囲 | 代償の限界値 | |
| 代謝性アシドーシス | HCO3-↓ | PaCO2↓ | ΔPaCO2=(1〜1.3)×ΔHCO3- | PaCO2＝15Torr |
| 代謝性アルカローシス | HCO3-↑ | PaCO2↑ | ΔPaCO2=(0.5〜1.0)×ΔHCO3- | PaCO2＝60Torr |
| 呼吸性アシドーシス | PaCO2↑ | HCO3-↑ | 急性：ΔH+＝0.75ΔPaCO2 | HCO3-=30mEq/l |
| 慢性：ΔHCO3-＝0.35ΔPaCO2 | HCO3-=42mEq/l | |||
| 呼吸性アルカローシス | PaCO2↓ | HCO3-↓ | 急性：ΔH+＝0.75ΔPaCO2 | HCO3-=18mEq/l |
| 慢性：ΔHCO3-＝0.5ΔPaCO2 | HCO3-=12mEq/l |
ΔPaCO2＝(1〜1.3)×ΔHCO3-＝(24−14)×1〜1.3＝10〜13Torr
となる。実測の値であるPaCO2 24Torrというのは、この予測範囲(27〜30Torr)より明らかに低い。つまり、呼吸性アルカローシスを合併していると判断される。
これらから、本例では
を合併していることがわかる。本例では、アスピリンの大量服用によって、AG上昇型の代謝性アシドーシスと呼吸性アルカローシスを起こしていたのである。・AG上昇型の代謝性アシドーシス
・呼吸性アルカローシス
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塩基過剰(base excess)とは
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2008.06.29 (Sun)
塩基過剰(base excess)とは
・概念
塩基過剰(base excess；BE)とは、酸塩基平衡のうちで、代謝性（非呼吸性）の因子の状態を表す指標の1つである。血液ガス分析で得られた体のpHやP aCO2，HCO3−などの値から算出されるものである。血液を37℃、PaCO240Torrに平衡させた状態でpHを7.40に滴定するのに必要とされる、酸またはアルカリの量を指す。
滴定に酸が必要な場合、血液には塩基が過剰に存在することになるから「過剰塩基」の状態である。pHを7.40に戻す滴定に塩基が必要なら、「負の過剰塩基」または「不足塩基（base deficit）」とも表現する。
すなわち、塩基が過剰であり滴定に酸が必要な代謝性アルカローシスがみられる状態であれば、過剰塩基は高値となる。一方、塩基が不足しており滴定に塩基が必要になる代謝性アルカローシスでは低値となる。
・検査データ
基準値は、0±2mEq/Lである。測定法としては、血液ガス分析から計算する。検体量は、動脈血で1mLである。
・臨床的意義
上記から分かるとおり、base excessはその時点での体内のアルカリの増減が分かる(逆に言えば、アルカリの動きだけを表す指標ともいえる)。ただ、生体にとってその数値が、生理的に適切な量なのかどうかはわからない。
たとえば、一次性にアルカリが増えた状態(病的反応としてのアルカローシス)なのか、呼吸性アシドーシスでPaCO2が上昇したことに反応して、アルカリが増えた状態(生理的な反応としての呼吸性代償)なのかは判断できない。
そのため、体内のアルカリや酸の量が適切であるかどうかは体全体の酸塩基平衡緩衝系の動きと併せて考える必要がある。そのため、base excessのみを取り上げて評価するのは適切でなく、臨床的に判断を誤らせる可能性もある。
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塩基過剰(base excess；BE)とは、酸塩基平衡のうちで、代謝性（非呼吸性）の因子の状態を表す指標の1つである。血液ガス分析で得られた体のpHやP aCO2，HCO3−などの値から算出されるものである。血液を37℃、PaCO240Torrに平衡させた状態でpHを7.40に滴定するのに必要とされる、酸またはアルカリの量を指す。
滴定に酸が必要な場合、血液には塩基が過剰に存在することになるから「過剰塩基」の状態である。pHを7.40に戻す滴定に塩基が必要なら、「負の過剰塩基」または「不足塩基（base deficit）」とも表現する。
すなわち、塩基が過剰であり滴定に酸が必要な代謝性アルカローシスがみられる状態であれば、過剰塩基は高値となる。一方、塩基が不足しており滴定に塩基が必要になる代謝性アルカローシスでは低値となる。
・検査データ
基準値は、0±2mEq/Lである。測定法としては、血液ガス分析から計算する。検体量は、動脈血で1mLである。
・臨床的意義
上記から分かるとおり、base excessはその時点での体内のアルカリの増減が分かる(逆に言えば、アルカリの動きだけを表す指標ともいえる)。ただ、生体にとってその数値が、生理的に適切な量なのかどうかはわからない。
たとえば、一次性にアルカリが増えた状態(病的反応としてのアルカローシス)なのか、呼吸性アシドーシスでPaCO2が上昇したことに反応して、アルカリが増えた状態(生理的な反応としての呼吸性代償)なのかは判断できない。
そのため、体内のアルカリや酸の量が適切であるかどうかは体全体の酸塩基平衡緩衝系の動きと併せて考える必要がある。そのため、base excessのみを取り上げて評価するのは適切でなく、臨床的に判断を誤らせる可能性もある。
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2008.06.28 (Sat)
甲状腺機能低下症について
甲状腺機能低下症は、組織に甲状腺ホルモンが作用しないことにより起こる疾患ということができる。組織に甲状腺ホルモンが作用しない原因は、「血中遊離甲状腺ホルモン欠乏」および「組織の甲状腺ホルモン不応」のどちらかである。
甲状腺機能低下症は以下のように、I．甲状腺性(原発性)、II．視床下部性、下垂体性(二次性)、III．末梢性甲状腺機能低下症の3つに分類できる。
疾患の原因となる局在の大まかな鑑別としては、以下のようになる。
それぞれの概要としては、以下のように概説できる。
I．甲状腺性(原発性)甲状腺機能低下症
頻度としては自己免疫による慢性甲状腺炎が多い。慢性甲状腺炎には甲状腺腫のある慢性甲状腺炎(橋本病)と甲状腺を触れない萎縮性甲状腺炎とがある。
萎縮性甲状腺炎ではブロッキング抗体(TSH受容体抗体；TRAb)が陽性となる。このブロッキング抗体がTSHの作用をブロックし、甲状腺機能を抑制する。血中甲状腺ホルモンと下垂体TSH分泌との間には負のフィードバックがあり、甲状腺性甲状腺機能低下症では血中TSHが増加する。
II．視床下部性，下垂体性(二次性)甲状腺機能低下症
下垂体からのTSH合成、分泌の低下による。これには下垂体そのものの障害によるTSH分泌の低下と視床下部からのTRH(TSH放出ホルモン)の合成、分泌障害によるものとがある。後者の視床下部性のものを三次性という(稀である)。
III．甲状腺ホルモン不応症(全身型)
血中甲状腺ホルモンが正常か、高値であるのにTSHが上昇しており、甲状腺機能低下症の症状を示す。甲状腺ホルモン受容体の遺伝子異常である。
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お医者になるのは大変ですね
甲状腺機能低下症は以下のように、I．甲状腺性(原発性)、II．視床下部性、下垂体性(二次性)、III．末梢性甲状腺機能低下症の3つに分類できる。
| �機ス綻�腺性(原発性) | A．後天性 | 甲状腺破壊 | 慢性甲状腺炎(橋本病) |
| 手術・放射線治療 | |||
| 亜急性甲状腺炎後(一過性) | |||
| シスチノーシス | |||
| 甲状腺癌、新生物 | |||
| 正常機能の甲状腺が抑制 | ヨード欠乏 | ||
| ヨード過剰(6mg/day以上)：基に橋本病などの甲状腺疾患 | |||
| 薬物(リチウムや、抗甲状腺薬、PASなど) | |||
| B.先天性 | 甲状腺の発生異常 | ||
| 甲状腺ホルモン合成異常 | |||
| 胎生期の母胎の影響 | |||
| �供セ訃臆蕊堯�下垂体性 | A.視床下部性 | 視床下部腫瘍 | |
| 浸潤性病変(サルコイドーシス、histiocytosis X) | |||
| 放射線照射 | |||
| TRH単独欠損症、小人症に伴うTRH欠損症 | |||
| B.下垂体 | 下垂体腫瘍 | ||
| 下垂体の手術、放射線治療 | |||
| 特発性下垂体機能低下症 | |||
| Sheehan症候群 | |||
| TSH単独欠損症 | |||
| �掘ニ�梢性甲状腺機能低下症 | 甲状腺ホルモン不応症 | ||
| Refetoff症候群 |
疾患の原因となる局在の大まかな鑑別としては、以下のようになる。
| TSH基礎値 | TRH負荷によるTSH | |
| 甲状腺原発(一次性) | ↑ | ↑↑↑ |
| 下垂体性(二次性) | ↓ | ↓ |
| 視床下部性(三次性) | ↓ | ↑ |
それぞれの概要としては、以下のように概説できる。
I．甲状腺性(原発性)甲状腺機能低下症
頻度としては自己免疫による慢性甲状腺炎が多い。慢性甲状腺炎には甲状腺腫のある慢性甲状腺炎(橋本病)と甲状腺を触れない萎縮性甲状腺炎とがある。
萎縮性甲状腺炎ではブロッキング抗体(TSH受容体抗体；TRAb)が陽性となる。このブロッキング抗体がTSHの作用をブロックし、甲状腺機能を抑制する。血中甲状腺ホルモンと下垂体TSH分泌との間には負のフィードバックがあり、甲状腺性甲状腺機能低下症では血中TSHが増加する。
II．視床下部性，下垂体性(二次性)甲状腺機能低下症
下垂体からのTSH合成、分泌の低下による。これには下垂体そのものの障害によるTSH分泌の低下と視床下部からのTRH(TSH放出ホルモン)の合成、分泌障害によるものとがある。後者の視床下部性のものを三次性という(稀である)。
III．甲状腺ホルモン不応症(全身型)
血中甲状腺ホルモンが正常か、高値であるのにTSHが上昇しており、甲状腺機能低下症の症状を示す。甲状腺ホルモン受容体の遺伝子異常である。
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2008.06.28 (Sat)
静脈血採血について
・静脈血採血とは
採血とは、検査や輸血用の血液を得る目的のために血液を採取することである。通常，静脈血が使われ、一般に早朝・空腹時に行う。
成人では上腕を駆血帯で縛り、肘正中静脈より注射器または真空採血器で採取する。乳幼児で血管が細い場合には外頸静脈や耳朶、指頭を穿刺し少量の血液を採取する。
・部位
橈・尺側皮静脈、肘正中皮静脈などが最も多く使用される。その他、大伏在静脈、上腕静脈、大腿静脈、外頸静脈、乳幼児では浅側頭静脈なども使用される。
・方法
a．肘正中皮静脈
1)肘正中皮静脈の場合は、上腕に駆血帯を縛り(あまり強くしないで、うっ血する程度に縛る)、静脈を怒張させる。静脈が怒張しない場合には上肢を下方に下げたり、患者に握りこぶしを作らせたり、採血部を熱いタオルで温めたりする方法がある。
2)採血部をアルコール綿で十分に消毒し、左手第1指で血管を固定し軽く牽引する。右手に持った注射筒で針を刺入、血管を突き破る抵抗が取れて数mm刺入後、注射筒に陰圧をかけて採血する。
3)採血が終了し針を抜去する前に駆血帯を外し、刺入部をアルコール綿で押えて針を抜去する。採血部を圧迫し、バンドエイドもしくはカットバンなどを貼っておく。
b.大腿静脈
1)患者を仰臥位にし、下肢をやや外転外旋位とする。
2)鼠径靱帯の下2〜3cmのところで中央部よりやや内側に大腿動脈の拍動を触れる。大腿静脈は大腿動脈の内側約1cmのところにある。この部位をアルコール綿で消毒し、約45度の角度で刺入する。
3)大腿静脈を穿刺すると抵抗が軽く抜けるので、注射筒に陰圧をかけ採血する。
c,外頸静脈
1)患者を仰臥位にし、やや頭を低くする。頭部を採血部位と反対側に向け、外頸静脈の中枢側を助手に指で軽く圧迫してもらうことで、外頸静脈の怒張が大きくなる。
2)アルコール綿で刺入部位を十分消毒の後、術者は頭側から右手で外頸静脈末梢側を軽く押え固定し、針を外頸静脈の走行に沿って刺入、採血する。
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採血とは、検査や輸血用の血液を得る目的のために血液を採取することである。通常，静脈血が使われ、一般に早朝・空腹時に行う。
成人では上腕を駆血帯で縛り、肘正中静脈より注射器または真空採血器で採取する。乳幼児で血管が細い場合には外頸静脈や耳朶、指頭を穿刺し少量の血液を採取する。
・部位
橈・尺側皮静脈、肘正中皮静脈などが最も多く使用される。その他、大伏在静脈、上腕静脈、大腿静脈、外頸静脈、乳幼児では浅側頭静脈なども使用される。
・方法
a．肘正中皮静脈
1)肘正中皮静脈の場合は、上腕に駆血帯を縛り(あまり強くしないで、うっ血する程度に縛る)、静脈を怒張させる。静脈が怒張しない場合には上肢を下方に下げたり、患者に握りこぶしを作らせたり、採血部を熱いタオルで温めたりする方法がある。
2)採血部をアルコール綿で十分に消毒し、左手第1指で血管を固定し軽く牽引する。右手に持った注射筒で針を刺入、血管を突き破る抵抗が取れて数mm刺入後、注射筒に陰圧をかけて採血する。
3)採血が終了し針を抜去する前に駆血帯を外し、刺入部をアルコール綿で押えて針を抜去する。採血部を圧迫し、バンドエイドもしくはカットバンなどを貼っておく。
b.大腿静脈
1)患者を仰臥位にし、下肢をやや外転外旋位とする。
2)鼠径靱帯の下2〜3cmのところで中央部よりやや内側に大腿動脈の拍動を触れる。大腿静脈は大腿動脈の内側約1cmのところにある。この部位をアルコール綿で消毒し、約45度の角度で刺入する。
3)大腿静脈を穿刺すると抵抗が軽く抜けるので、注射筒に陰圧をかけ採血する。
c,外頸静脈
1)患者を仰臥位にし、やや頭を低くする。頭部を採血部位と反対側に向け、外頸静脈の中枢側を助手に指で軽く圧迫してもらうことで、外頸静脈の怒張が大きくなる。
2)アルコール綿で刺入部位を十分消毒の後、術者は頭側から右手で外頸静脈末梢側を軽く押え固定し、針を外頸静脈の走行に沿って刺入、採血する。
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2008.06.28 (Sat)
動脈血採血について
・動脈血採血とは
採血の種類としては静脈血採血、動脈血採血、毛細血管からの採血の3つがある(毛細血管からの採血は、難しい乳幼児で行われたが、現在ではほとんど行われなくなった)。通常、静脈血が使われるが動脈血は血液ガスの測定などに用いられ、上腕動脈などからヘパリンを少量入れた注射器で採取する(注射筒内にヘパリンがコーティングされた動脈血採血用注射筒が市販されている)。
・部位
橈骨動脈、足背動脈、上腕動脈、大腿動脈などが使用される。橈骨動脈が採血に安全な動脈といえる。大腿動脈は太く採血しやすい。
・方法
a.橈骨動脈
1)患者の橈骨動脈の拍動を術者の第2指、第3指で触れてみる。次いでAllenのテストを行い、血液が尺骨動脈を通って手に十分流れていることを確認する。
2)橈骨動脈が触れるのを確認したならば、前腕を掌面を上にして橈骨動脈周辺をアルコール綿で十分に消毒する。
3)術者の左手指先もアルコール綿で十分に消毒し、刺入点を第2指、第3指の間に定めて橈骨動脈を第2指と第3指で触れる。
4)第2指、第3指間の橈骨動脈に狙いを定めて注射針を皮膚に垂直に刺入する。やがて橈骨動脈の拍動を針先に触れるので、その拍動に向け針を刺入すると硬い抵抗が抜けた後、動脈血が自動的に流入してくる。
5)必要な量が注射筒内に溜まったら、注射筒の内筒を右手で固定し、針を抜くと同時に左手に持ったアルコール綿もしくはガーゼで刺入部を圧迫する。圧迫は少なくとも1〜5分間行う。
6)採血した注射筒の針先には、空気がはいらないようにゴム栓を刺しておく。動脈血ガス分析などに使用する時は、動脈血を十分に攪拌して使用する。
b.大腿動脈
1)大腿動脈を鼠径靱帯の下2〜3cmのところで触れ、この部位をイソジン液もしくはアルコール綿で十分に消毒する。
2)術者の左手指先もアルコール綿で十分に消毒し、刺入点を第2指、第3指の間に定めて大腿動脈を第2指と第3指で触れる。
4)第2指、第3指間の大腿動脈に狙いを定めて注射針を皮膚に対して60°程度に刺入する。やがて大腿動脈の拍動を針先に触れるので、その拍動に向け針を刺入すると硬い抵抗が抜けた後、動脈血が自動的に流入してくる。
5)必要な量が注射筒内に溜まったら、注射筒の内筒を右手で固定し、針を抜くと同時に左手に持ったアルコール綿もしくはガーゼで刺入部を圧迫する。圧迫は少なくとも1〜5分間行う。
6)採血した注射筒の針先には、空気がはいらないようにゴム栓を刺しておく。動脈血ガス分析などに使用する時は、動脈血を十分に攪拌して使用する。
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採血の種類としては静脈血採血、動脈血採血、毛細血管からの採血の3つがある(毛細血管からの採血は、難しい乳幼児で行われたが、現在ではほとんど行われなくなった)。通常、静脈血が使われるが動脈血は血液ガスの測定などに用いられ、上腕動脈などからヘパリンを少量入れた注射器で採取する(注射筒内にヘパリンがコーティングされた動脈血採血用注射筒が市販されている)。
・部位
橈骨動脈、足背動脈、上腕動脈、大腿動脈などが使用される。橈骨動脈が採血に安全な動脈といえる。大腿動脈は太く採血しやすい。
・方法
a.橈骨動脈
1)患者の橈骨動脈の拍動を術者の第2指、第3指で触れてみる。次いでAllenのテストを行い、血液が尺骨動脈を通って手に十分流れていることを確認する。
2)橈骨動脈が触れるのを確認したならば、前腕を掌面を上にして橈骨動脈周辺をアルコール綿で十分に消毒する。
3)術者の左手指先もアルコール綿で十分に消毒し、刺入点を第2指、第3指の間に定めて橈骨動脈を第2指と第3指で触れる。
4)第2指、第3指間の橈骨動脈に狙いを定めて注射針を皮膚に垂直に刺入する。やがて橈骨動脈の拍動を針先に触れるので、その拍動に向け針を刺入すると硬い抵抗が抜けた後、動脈血が自動的に流入してくる。
5)必要な量が注射筒内に溜まったら、注射筒の内筒を右手で固定し、針を抜くと同時に左手に持ったアルコール綿もしくはガーゼで刺入部を圧迫する。圧迫は少なくとも1〜5分間行う。
6)採血した注射筒の針先には、空気がはいらないようにゴム栓を刺しておく。動脈血ガス分析などに使用する時は、動脈血を十分に攪拌して使用する。
b.大腿動脈
1)大腿動脈を鼠径靱帯の下2〜3cmのところで触れ、この部位をイソジン液もしくはアルコール綿で十分に消毒する。
2)術者の左手指先もアルコール綿で十分に消毒し、刺入点を第2指、第3指の間に定めて大腿動脈を第2指と第3指で触れる。
4)第2指、第3指間の大腿動脈に狙いを定めて注射針を皮膚に対して60°程度に刺入する。やがて大腿動脈の拍動を針先に触れるので、その拍動に向け針を刺入すると硬い抵抗が抜けた後、動脈血が自動的に流入してくる。
5)必要な量が注射筒内に溜まったら、注射筒の内筒を右手で固定し、針を抜くと同時に左手に持ったアルコール綿もしくはガーゼで刺入部を圧迫する。圧迫は少なくとも1〜5分間行う。
6)採血した注射筒の針先には、空気がはいらないようにゴム栓を刺しておく。動脈血ガス分析などに使用する時は、動脈血を十分に攪拌して使用する。
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