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「Dokuei-Skill.jp」-呼吸器系疾患の症例画像クイズサイト

2009.05.31 (Sun)
Dokuei-Skill.jp」は、呼吸器系疾患の症例クイズで、読影トレーニングができるサイト。北里大学名誉教授である松林隆先生が問題作成協力されている。

登録なしでも、全てのクイズを試すことが可能。登録も非常に簡単で、面倒な認証等も不要。

流れとしては、症例が呈示され、症状なども参考にし、胸部レントゲン写真などの問題点を指摘する。そして疾患に関する鑑別などの設問が用意されている。国試における症例問題と同様な形式(マルチプルチョイス)である。

問題は

1. 難治性の喘息様症状と喀血を伴う患者
2. 呼吸困難と発熱のみられる70歳男性患者
3. 多量喫煙の47歳男性患者
4. 数ヵ月にわたる咳嗽がみられる女性患者
5. 左胸部の不快感を訴える高齢男性患者

などがある。

最近の更新は2009/05/20であり、現在(5/31)では23症例が用意されている。

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眼の診察-瞳孔について 2)対光反射と調節反射

2009.05.31 (Sun)
瞳孔は、、まず大きさと形を観察した後、対光反射と調節反射を調べる。

2)対光反射と調節反射
①対光反射
対光反射とは、光が網膜に照射されると、瞳孔が小さくなる(縮瞳)反射のことを指す。健康人では、同時に光を当てていない側の瞳孔も縮小し、これを共感性対光反応という。

対光反射は、網膜神経節細胞(錐体と杆体)が受容器であり、ここで受けた刺激が網膜内シナプスを介して神経節細胞からの軸索に伝達される。

視神経→視交叉→視索の途中まで視覚伝導路と同一の経路を進むが、外側膝状体に達する前に視覚線維と分かれて上丘腕に入り、視蓋前野に達する。

ここで介在ニューロンを介して、同側は中脳水道の周囲を通って同側のEdinger-Westphal(エーディンガー・ウェストファル)核に入るが、対側は後交連付近で交叉して対側のE-W核に達する。

E-W核からの遠心路は、動眼神経の一部として、大脳脚内側溝で脳幹を離れ、海綿静脈洞を通って上眼窩裂から眼窩内に入る。瞳孔括約筋を支配する神経は、眼球後方にある毛様体神経節に入る。ここで介在ニューロンを介して、虹彩の瞳孔括約筋に達し、縮瞳が起こる。

このように片側眼の刺激は、介在ニューロンを介することにより、両側のE-W核に均等に伝達される。したがって、正常では直接対光反射と間接対光反射は同じ強さの反応として起こる。

要は、視神経、動眼神経がそれぞれ求心路、遠心路となっており、対光反射の消失はその経路のどこかの障害が考えられる。

②調節反射
遠くを見るときには瞳孔は散大し、近くを見るときには瞳孔は縮小する。これを調節反射(accommodation reflex)という。また、近くを見るときには両眼が鼻側へ偏位し、これを輻輳という。

ちなみに、

輻輳運動:眼前の物体を見る時,両眼の視軸がその物体に集まるように左右の眼球が内転する運動。
瞳孔反射:輻輳運動に伴い、瞳孔の縮小が起こる。
調節反射(遠近調節反射):レンズが厚くなる。

このようにして近くの物体に焦点が合わされる。この3つの反応を合わせて、瞳孔近見反射と呼ぶ。

疾患とそれぞれの特徴との関係については、以下のようなものがある。
疾患名特徴
脊髄癆、進行麻痺縮瞳とともに、対光反射が消失し、しかも調節反射は保たれている。この状態をArgyll-Robertson(アーガイル・ロバートソン)徴候という。
多発性硬化症(MS)、脳炎、慢性アルコール中毒、中脳腫瘍など対光反射は消失して調節反射は維持されているが、縮瞳はみられない
Adie症候群一側または両側の瞳孔がやや散大し、対光反射が遅延もしくは欠如し、調節反射がきわめてゆっくりと起こる。しばしば下肢、ときに上肢の腱反射も消失する。

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