医学生/研修医向け 基礎医学 内科学 ゴロ合わせ 内科認定医試験
診療データ TNM分類一覧 病期(ステージ)一覧 抗菌薬 診断基準・ガイドライン一覧

当サイトのページランキング

サラセミアの概念・診断・治療

2009.11.07 (Sat)

サラセミアの概念


サラセミアとは、特定グロビン鎖の遺伝的な合成障害により、先天性溶血性貧血を起こす疾患である。1925年CooleyとLeeによって記載された重症の遺伝性溶血性貧血で、小球性低色素性貧血、無効造血、肝脾腫、皮膚色素沈着と特有の骨変化を合併する。

グロビン鎖遺伝子DNAから蛋白合成までのいずれかの過程で異常があり、特定のグロビン鎖合成が選択的に抑制され、α鎖と非α鎖(β、γ、δ鎖など)との産生に不均衡が生じる。その結果、小球性低色素性貧血を起こす。

産生が低下するグロビン鎖により、αサラセミア、βサラセミア、δβサラセミア、ヘモグロビン(Hb)構造変異型に分類される。遺伝子型からはホモ接合型とヘテロ接合型に、臨床症状からは重症型、中等症型、軽症型に分けられる。

産生が抑制されていない単鎖グロビン鎖は過剰に産生され、不安定な状態で赤血球内に変性沈殿する。この変性封入体をもつ赤芽球や赤血球は網内系で貪食され、溶血を起こす。さらに、骨髄内で無効造血を起こし、赤血球造血が著しく亢進し、その結果、特有な骨変化を伴う。

本症は地中海沿岸地域に多発することから、“サラセミア(地中海性貧血)”と呼ばれる。その他、アフリカ全土、東南アジアなどに多く、世界中どの民族にも例外なくみられる。日本では、βサラセミアは1,000人に1人の頻度、αサラセミアはそれより頻度が低い。ただし大部分は軽症で、貧血は軽度である。

サラセミアの診断


サラセミアでは、網赤血球数(Ret)増加、標的赤血球の出現、血清鉄や血清フェリチンは正常であることなどから診断できる。確定診断には、Hb解析、遺伝子解析が必要となる。これら検査で、小球性低色素性貧血をきたす鉄欠乏性貧血(IDA)、鉄芽球性貧血、無トランスフェリン血症、悪性腫瘍・慢性感染症・慢性関節リウマチ(RA)などに続発する貧血などとの鑑別を要する。

末梢血液検査では、小球性低色素性貧血で、赤血球大小不同(anisocytosis)と、標的赤血球(target cells)などの奇形赤血球がみられる。血液生化学検査では、血清鉄は正常か増加。赤血球浸透圧抵抗は一般に増大する。

骨髄検査では、赤芽球の過形成〔顆粒球系細胞/赤芽球系細胞(M/E比)が低値〕がみられる。Hb解析では、Hb組成に異常がみられる。遺伝子解析では、グロビン鎖遺伝子の欠失、塩基置換、塩基欠失、塩基挿入などがみられる。

サラセミアの治療


一般に慢性溶血性貧血では、赤血球産生亢進に伴い葉酸の需要が高まるため、葉酸(フォリアミン)の少量投与(0.15~0.3mg/日)を行う。サラセミア-ホモ接合の重症例では輸血、摘脾、鉄キレート薬による治療が中心となるが、最近では骨髄移植による治療も行われている。

重症の貧血の場合は、長期間にわたる計画的な輸血が必要となる。血液製剤は白血球と血漿成分を除去した白血球除去洗浄赤血球を用いるべきである。Hb7.5g/dl以上では発育・成長にあまり支障はないので、輸血はヘモシデローシスの発症をできるだけ予防するために必要最小限にするとともに、鉄キレート薬の併用が望ましい。

約40gの鉄で臓器障害の症状が出現し、60g以上では心不全に至る。現在、最も有効な鉄キレート薬はdesferrioxamine(デスフェラール)で、1日あたり1.0~2.0g筋注する。

頻回な輸血が必要な例では摘脾が、絶対的適応となるが、巨大脾腫による機械的圧迫症状の出現、脾機能亢進による血小板・白血球減少が出現した場合も、摘脾の適応となる。若年では摘脾により致死的な敗血症を起こす危険性が高いので、可能であれば5~6歳以後に行う。

【関連記事】
鉄欠乏性貧血の治療について

Bernard-Soulier症候群の診断と治療
トップページへ  |  この記事へのリンク  |  血液・膠原病・アレルギー

血液型不適合妊娠

2009.11.05 (Thu)

血液型不適合妊娠の概念


血液型不適合妊娠とは、血液型の不一致を示す配偶者間の妊娠において、母体と胎児との血液型が異なるために胎児の溶血を引き起こす可能性のある妊娠を指す(母体にみられない赤血球型抗原が児に存在する妊娠)。

母体がすでに赤血球抗体をもっている場合や、微小な絨毛の破綻などにより胎児血球が母体血中に流入し、母体側で形成された抗体(抗原をもつ児赤血球が何らかの原因で、母体血中に入ると母体内に免疫抗体が産生される)が、胎盤を通過して胎児側に逆移行して発症する。その抗体が再び児に入ると抗原抗体反応を起こし、胎児・新生児溶血性疾患を発生する。

臨床的に問題となるのは、胎児・新生児溶血性疾患(hemolytic disease of the fetus and the newborn;HDN)の発症であり、ほとんどはRh式血液型(D、C、E、c、eなど)の英式表現でD因子(米式表現:Rho)の不適合による。

最初の感作は Rh+の胎児の妊娠や流産によって生じる。妊娠する毎に免疫化が重症化する。胎児あるいは新生児は脳関門を通過した間接ビリルビンにより致死的な障害を起こす(核黄疸、胎児性赤芽球症)こともある。

次のような機序でD因子陰性婦人が感作され妊娠すると、D因子不適合既感作妊娠になる。
1)D陽性不適合輸血:約半数が感作されていて児への影響も大きい。
2)分娩:分娩中や分娩後のD陽性胎児血との接触による。
3)経胎盤母体輸血:妊娠経過中にも胎児血は母体血中に漏れ出る可能性がある。
4)人工妊娠中絶、自然流早産:子宮内操作などでの胎児血との接触による。

その他に、ABO式血液型の不適合やその他の血液型亜型の不適合が考えられるが、ABO式血液型における抗A抗体や抗B抗体は規則性抗体(それら以外を不規則性抗体という)で正常でも存在し、臨床的にHDN(胎児・新生児溶血性疾患)発症の可能性があるのは母体がO型で児がAまたはB型の場合である。

Rh式血液型不適合妊娠とくにRh0(D)因子によるものが多く、ABO式血液型不適合によるものは発生頻度は多いとされるが、重症のものは少ない。

血液型不適合妊娠の診断


妊娠初期のスクリーニングでD因子陽性で不規則抗体がなければ、以後の検査は不要となる。不規則抗体があれば抗体の同定と抗体価の測定が必要となり、HDNの検索を要する。

D因子陰性であれば、既往妊娠歴や輸血歴を確認し、間接クームステストで抗Rh抗体の有無を検査する。同時に夫の血液型を検査し、Rh陰性であれば児も100%陰性なので以後の管理は必要ない。夫が陽性(DDまたはDd)の場合、遺伝子がDDの同型接合体であれば100%児はD陽性(Dd)となり、Ddの異型接合体であれば50%の児がD陽性となり、D因子不適合妊娠となる。

血液型不適合妊娠の治療


羊水のOD450値や、胎児血のヘモグロビン値を調べて治療の必要性を決定する。妊娠32週以降は子宮外治療が原則となる。

胎児への輸血は腹腔内か、臍帯静脈内(臍帯穿刺)に行う。子宮外治療が可能な時期まで輸血を繰り返し、出生後には溶血性貧血に対する治療(交換輸血、光線療法、免疫グロブリン療法)を行う場合もある。

交換輸血にて、交換量は循環血液量の2倍で、通常約160~180 ml/kg である。使用血液は、RhD 不適合で児とABO 型同型、Rh型陰性血液を使用する。胎内輸血または生後すぐに交換輸血が必要な場合、O型Rh型陰性の赤血球濃厚液または全血液を使用する(前もって母親との交差試験が必要)。ABO 型不適合の場合は、O 型赤血球とAB 型血漿の合成血または O型血液を使用する。
トップページへ  |  この記事へのリンク  |  小児科
Adminブログパーツ