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経口血糖降下薬による糖尿病治療

2011.06.19 (Sun)
薬物療法は、十分な食事・運動療法を行っても血糖降下が不十分な症例において考慮される。病態に応じて以下の薬剤を用いる。薬物療法開始時には必ず低血糖のリスクを説明し、対処法を指導する。また、急激な血糖降下はときに網膜症を増悪させることがあり、注意が必要である。

1) 食後高血糖を示す症例
2型糖尿病の初期では、空腹時血糖やHbA1cが軽度の異常でも、随時血糖や糖負荷試験2時間値が高値で糖尿病と診断される症例が多いが、この段階でも放置すると心血管疾患の発症率が高いため、治療は積極的に行うべきである。αグルコシダーゼ阻害薬(ベイスン、グルコバイ)、速効型インスリン分泌促進薬(ファスティック、スターシス、グルファスト)を用いる。

αグルコシダーゼ阻害薬の使用時には肝機能異常および腸閉塞の出現に注意する。また、低血糖時にはブドウ糖を摂取するように指導する。なお、αグルコシダーゼ阻害薬は他の経口血糖降下薬との併用ができるが、速効型インスリン分泌促進薬はSU(スルホニルウレア)剤との併用はできない。

2) 肥満や空腹時の高血糖、高インスリン血症を示す例
肥満を伴う2型糖尿病には、インスリン分泌能は良好で血中インスリン濃度はむしろ高く、インスリン抵抗性を示すものが多くみられる。インスリン抵抗性の指標には、HOMA-R(インスリン抵抗性指数)=空腹時血糖(mg/dL)×空腹時血清インスリン(μU/mL)/405がよく用いられる(ただし血糖≦140mg/dLの場合)。

HOMA-R≧2 では、インスリン抵抗性の存在が疑われる。インスリン抵抗性改善薬(チアゾリジン誘導体 アクトス)、あるいはビグアナイド剤(メルビン,グリコラン,ジベトスB)を用いる。

インスリン抵抗性改善薬は心不全の患者には禁忌であり、浮腫(特に女性)や肝機能異常の出現に注意する。また、体重増加をきたしやすいので、食事・運動療法の徹底が特に重要である。ビグアナイド剤は乳酸アシドーシス発症リスクのため腎機能障害、アルコール多飲者、心不全、高齢者などで禁忌となっている。

3) インスリン分泌の低下が疑われる例
インスリンの基礎分泌が低下して、空腹時高血糖をきたしているものについては、インスリン分泌刺激薬であるスルホニルウレア(SU)剤を投与する。いずれも少量から始め漸増する。グリメピリド(アマリール)はインスリン分泌促進と抵抗性改善作用を併せもつため、低血糖を起こしにくく、膵β細胞の疲弊をきたしにくいというメリットがある。

食後高血糖を伴う症例では、αグルコシダーゼ阻害薬が可能であり、インスリン抵抗性の病態を併せ持っていると考えられる症例では、インスリン抵抗性改善薬やビグアナイド剤との併用も考慮される。高齢者や神経障害の進行例では無自覚性低血糖の頻度が高いことに留意する。

分類一般名商品名作用機序副作用
ビグアナイド薬メトホルミンメデット
メルビン
肝臓での糖新生抑制腎機能低下、胃腸障害
チアゾリジン薬ピオグリタゾンアクトス骨格筋・肝臓でのインスリン感受性改善浮腫、心不全には禁忌
DPP-4阻害薬シタグリプチングラクティブ
ジャヌビア
インスリン分泌促進とグルカゴン分泌抑制胃腸障害
ビルダグリプチンエクア
アログリプチンネシーナ
SU薬グリメピリドアマリールインスリン分泌促進遅延性の低血糖に注意
グリクラジドグリミクロン
グリベンクラミドオイグルコン
ダオニール
速効型インスリン分泌促進薬ナテグリニドスターシス
ファスティック
速効型のインスリン分泌作用低血糖
ミチグリニドグルファスト
αグルコシダーゼ阻害薬ボグルボースベイスン炭水化物の吸収遅延腹部膨満、放屁
ミグリトールセイブル
アカルボースグルコバイ
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