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僧帽弁閉鎖不全症

2007.02.26 (Mon)


僧帽弁閉鎖不全症



【概念】
僧帽弁の閉鎖不全により収縮期に左室より左房に向かって血液が逆流する状態。

【病因】
以前は、ほとんどがリウマチ性だったが激減し、非リウマチ性の腱索断裂によるものが多い。

・リウマチ熱

・粘液変性 myxomatous degeneration

・感染性心内膜炎
乳頭筋の壊死によって急性に発症する。

・僧帽弁輪石灰化
高齢者に多い。

・急性心筋梗塞後合併症
下壁梗塞後に僧帽弁の腱索が断裂し、乳頭筋不全によって僧帽弁閉鎖不全症となる。

・心内膜床欠損症
発生時の心内膜床の形成異常によって僧帽弁に亀裂を生じる。

【病態生理】
僧帽弁が完全に閉鎖しないため、収縮期に左室から左房へ血液が逆流する。したがって左房には容量および圧負荷がかかり、左室には容量負荷がかかる。その結果、心拍出量の減少と左房圧の上昇を招く。

・心拍出量を増大するために代償的に左室肥大が生じる
・肺水腫
僧帽弁閉鎖不全のまま左室の収縮力を高めるので、左室から左房への逆流量が増大し、左房の拡張が限界に達する と肺静脈圧の増加を招く。

【症状】
・起坐呼吸
左心不全から発展した肺水腫によって起坐呼吸となる。

・僧帽弁顔貌 mitral face
僧帽弁の弁膜症において見られる顔貌であり、毛細血管拡張のために頬が紅潮 malar flush し、一方で唇は チアノーゼを呈する。

・疲労感
・動悸
左房の拡大が心房細動を誘発するから。

【心音所見】
・固定性の全収縮期雑音 pansystolic murmur
このとき呼吸性変動はなく、三尖弁閉鎖不全症のRivero-Carvallo徴候との鑑別に役立つ。

・第1音の減弱
僧帽弁閉鎖が不完全となるから当然である。

・第3音の亢進
第3音は、拡張早期に心室が急速に血液で充たされるために生じた低周波性過剰心音である。このため1音と2音 のほかに、もう一つ心音が加わったことによる特有な三拍子を呈する(奔馬調 gallop rhythm)。

【検査所見】
・胸部X線写真
二重陰影 double density,double contour
左心房の拡大に伴ってその右下縁が右2弓の突出として右心房陰影に投影された影。

・心エコー所見
ドップラー法にて逆流を確認できる。

・心電図所見
左房拡大による左房性P波を生じることがある。

・心カテーテル検査
左室造影
左房への逆流が描出され、Sellersの重症度分類で利用される。
Ⅰ度:拡張期に造影剤が左室へ拍出されるので左房全体が造影されることはない。

Ⅱ度:左房全体が薄く造影される。

Ⅲ度:左房全体が左室と同じ濃度で造影される。手術の適応となる。

Ⅳ度:左房の濃度は1拍ごとに濃くなり、肺静脈をも造影する。

・心房波形
心房圧の測定にて左房圧が収縮期で上昇し、巨大なv波を形成するのが特徴である。

【治療】
NYHA分類で3度以上が手術適応となる。
・弁形成術
腱索の断裂した部位で僧帽弁後尖を切除し、これを再縫合して後尖を縮小させる。さらにリングを挿入して僧帽弁 輪を補強する。

・弁置換術

・弁輪縫縮術

【今日の一問一答】○or×
「僧帽弁閉鎖不全症ではⅢ音が聴取される。」
→答えはコチラ


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