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症例レポートのテンプレート(神経内科)

2006.11.03 (Fri)
 神経内科での症例レポートで、スタンダードな形と思われるテンプレートを以下に示します。カルテや患者さんの問診、診察を参考にして埋めていくことで、レポートが書けます。
 適宜、ご自由にカスタマイズしてお使い下さい。



【患者】  歳     

【problem list】
 #1.
 #2.

【主訴】   

【入院目的】

【現病歴】

【既往歴】

【家族歴】

【生活歴】Alcohol ( );Smoking (本/day, 年間)

【入院時現症】
BH cm,BW kg,BT ℃,BP /, HR , reg, Cons clear ,ope scar(-)
〈Eyes〉conj.not anemic & not icteric,pupils round & isocoric
〈Neck〉no goiter
〈CHEST〉dyspnea (-),cough (-),sputum (-), normal vesicular sound, no rale,Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ(-)Ⅳ(-),systolic no murmur
〈ABDOMEN〉soft & flat,tenderness(-),mass(-),Liver/Spleen/Kidneys not palp.
〈LYMPHATICS〉neck/axillae/inguinal not swollen
〈EXTREMITIES〉pitting edema(-)

〈NEUROLOGICAL〉:(right/left)
(1)Consciousness: alert Orientation: good Concentration: good
(2)Cranial Nerves: (Visual field) full (EOM) full / - (Ptosis) - (Pupils)3.5mm/- (Light reflex) direct prompt / - (Facial Sense) touch, pain& temperature n.p. (Face) symmetrical (Involuntary movement) (Taste) n.p. (Hearing) normal/normal (Weber’s test) midline (Rinne’s test) bone(3)Motor system: (Arm Barre) /  (Atrophy) (Fasciculation)
(4)Coordination:
(5)Reflexes: (Hoffman) /  (Babinski) /  (Chaddok) /
(6)Sensory: Touch, pain temp. & position normal
(7)MMT: Forehead /, Masseter /, Orb. Oculi /, Orb. Oris /, Sternocleid /, Trapezius /, Neck. flex., ext. , Deltoid  /, Pect. major /, Biceps /, Triceps /, Wrist flex. /, ext. /, Thenar /, Hypothenar /, Interossei /, Iliopsoas /, Guadri /, Hamstrings /, Tibialis ant. /, Gastroc. /
(8)Station & Gait: (Standing)atable (Mann’s test) s/s (Romberg’s sign)
(Gait) wadding gait (On toes) impossible (On heels) impossible
(9)Meningeal irritation signs: ( )
(10)Autonomic: Rectovesical disturbance( )

【入院時検査所見】
ESR ,TP ,Alb ,ChE ,LDH ,GOT ,GPT ,γ-GTP ,ALP ,T-bil ,D-bil ,AMY IU/l, CPK IU/l,T-Chol ,TG ,HDL-Chol ,Ca ,iP ,BUN ,Cr ,UA ,Na ,K ,Cl ,Mg ,Glu ,HbA1c %,hANP ,BNP
〈CBC〉WBC x103(Neu ,Baso ,Eo ,Mono ,Ly ),RBC x104,Hb ,Ht %(MCV fl,MCH Pg,MCHC %),Plt x104
〈COAGULATION〉PT sec/%/,APTT
〈SEROLOGICAL TEST〉CRP ,TPHA (),STS(),HCV-Ab(),HBs-Ag ()
〈ABG〉pH ,pCO2 ,pO2 ,HCO3- ,BE , O2Sat %
〈Chest X-p〉CTR %,lung field n.p. 
〈ECG〉HR ,normal sinus rhythm, PQ ,QRS ,QT , ST-T change:
〈UCG〉AoD ,LAD,IVST ,WTd ,LVDd ,LVDs ,PG ,EF ,LV wall motion: , valves:n.p. Imp)
〈画像所見〉

【入院後経過と今後の方針】
 #1.
 #2.
 #3.
 #4.


【考察】





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