2007.08.26 (Sun)
症例01：徐々にむくんできたため、来院した56歳男性 Part02
| 身長170cm、体重76��(3ヶ月前は、70kg)。発熱、関節痛などはない。尿定性検査では、尿蛋白(4+)、尿潜血(+)、尿糖(一)。尿定量検査では、尿蛋白650mg/dl、尿ク レアチニン100mg/dl。血液学的検査では、TP4.5g/dl、Alb2.3g/dl、Cr1.0mg/dl、T.Chole 470mg/dl、CRP0.1mg/dl。 <<設問02>>このデータより、患者さんの一日尿蛋白量と糸球体濾過値を推測すると? <<設間03>>ここまでで得られる診断は? <<設問04>>さらに診断をすすめる上で、どのような検査が必要か? |
<<設問02>>一日尿蛋白量と糸球体濾過値を推測
【答え】一日尿蛋白量：6.5g/day 糸球体濾過値：80.9ml/min
【解説】
一日尿蛋白量は、以下の式に表すことができます。
1日尿蛋白(mg/day)
＝随時尿蛋白量(mg/dl)×1日尿量(dl/day)
＝随時尿蛋白量(mg/dl)×1日Cr排泄量(mg/day)／随時尿Cr量(mg/dl)
と表すことができる。ここで、1日Cr排泄量(mg/day)＝1000mgと近似すると、
1日尿蛋白(g/day)＝随時尿蛋白量(mg/dl)／随時尿Cr量(mg/dl)
故に、1日尿蛋白(g/day)＝随時尿蛋白量(mg/dl)／随時尿Cr量(mg/dl)
＝650(mg/dl)／100(mg/dl)＝6.5g/day
となります。
次に糸球体濾過量（GFR）ですが、これは1分間に糸球体で濾過される血漿量のこと。
直接は計れないので、糸球体で濾過されて再吸収されない物質を使って近似します。
クレアチニンクリアランス(ml/min)
＝尿中Cr濃度(mg/dl)×１分当たりの尿量(ml/min)／血清クレアチニン濃度（mg/dl）
で求めますが、変数を求めるのが大変ということもあり、臨床的には以下の式が用いられています。
推定CCr(ml/min)＝(140−年齢)×体重／(72×血清クレアチニン濃度)
この式から、推定CCr＝(140-56）×76／(72×1.0)＝80.9 ml/min と求められます。
・ミニテスト Part 01
| 血清Cr1.0ｍｇ/dlの時、最も糸球体濾過値が低いと思われるのはだれですか？ ただし、体重はみんな60kgとします 1)20歳男性 2)20歳女性 3)70歳男性 4)70歳女性 |
【解説】
クレアチニン排泄量は筋肉量によります。
ゆえに、筋肉量では若年＞高年となり、体重(大)＞体重(小)、男性＞女性という順番になります。よって、20歳男性＞20歳女性＞70歳男性＞70歳女性という順番になります。
<<設問04>>さらに診断をすすめる上で、どのような検査が必要か?
【答え】ネフローゼ症候群の原疾患推測のために行なうべき検査(以下の解説参照)
【解説】
本症例では、1)1日尿蛋白量：6.5g/day 2)TP4.5g/dl，Alb2.3g/dl 3)T.Chole 470mg/dlという検査値であり、さらには浮腫があります。ゆえに、ネフローゼ症候群であると診断されます。ちなみに、ネフローゼ症候群の診断基準(成人の場合)は以下の通り。
1）タンパク尿 ：1日3.5 g以上の尿タンパク量を持続する
2）低タンパク血症：血清総タンパク量は6.0 g/dL以下
または血清アルブミン値3.0 g/dL以下
3）高脂血症：高コレステロール値250mg/dL以上
4）浮腫
そこで、さらに原疾患を鑑別していく上で、以下のような検査が必要となります。
血算・血液像：SLE
尿沈渣：SLE
尿蛋白の選択性：MCNS
血清(尿)蛋白電気泳動(Benes-Jones蛋白)：骨髄腫腎、アミロイドーシス
血清補体：CH50、C3、C4 MPGN、SLE、AGN
血清CRP：血管炎症候群(mPN、Wegenerなど)
抗核抗体(抗DNA抗体)：SLE
ウィルス検査：HBV(→MN)、HCV(→MPGN)、HIV(→FSGS)
p-ANCA(→mPN) c-ANCA(→Wegener)
抗GBM抗体(Goodpasture)、ASO(AGN)
・ミニテスト Part 02
| ネフローゼを来たしうる疾患のうち、血清補体価が低下しうる疾患を3つ挙げよ。 |
【解説】
ネフローゼ症候群の鑑別を行う上でも、重要な検査所見です。
症例01：徐々にむくんできたため、来院した56歳男性 Part01
症例01：徐々にむくんできたため、来院した56歳男性 Part02
症例01：徐々にむくんできたため、来院した56歳男性 Part03
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お医者になるのは大変ですね
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