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脱水補正のための輸液療法について

2008.08.03 (Sun)
脱水症は、水とNaの両方の欠乏を伴うのが普通であるが、いずれがより多く欠乏するかによって高張性、等張性、低張性に分けられ、それぞれ補正法が異なる。欠乏量の推定は、臨床症状からの推定や検査値からの推定〔水分欠乏量=健常時の体重×0.6×(1-健常時のHt または TP/現在のHtないしTP)〕があるが、総合的な判断を必要とする。

臨床症状からの喪失体液量は、以下のように推定できる。
  臨床所見 予想喪失体液量
軽症 軽度の口渇、尿量減少 1~2L
中等症 粘膜の乾燥、高度の口渇 2~4L
頻脈、乏尿 4~6L
重症 皮膚ツルゴール低下、低血圧、ショック、乏尿 6L以上

1)高張性脱水
Naよりも水がより多く失われた状態で、血漿浸透圧は上昇し、高ナトリウム血症を伴う。高張な細胞外液は細胞内から水を引くので、低張性、等張性脱水に比べて末梢循環不全の症状が出現しにくい。

自由な飲水ができる患者では、高度の高張性脱水は起こることは少なく、逆に高齢者や意識障害患者、口渇中枢の障害されている患者でみられやすい。

治療は、5%ブドウ糖液が基本となるが(ただし、糖尿病による高浸透圧性昏睡やケトアシドーシスの場合は生理食塩液 が基本となる)、細胞内にはすでに浸透圧物質が蓄積しているため、是正を急ぐと細胞の浮腫(脳細胞浮腫による痙攣の原因になる)を招きかねない。そのため、ナトリウム濃度が50mEq/l 未満の液であるソリタT3、T4など)は初期輸液には用いてはならない。

治療開始1日目は血清Na値にして時間1mEq/L以下のペースで低下させる程度の輸液スピードが望ましい。水分欠乏量は、以下の式で求められる。

高ナトリウム血症時の水分欠乏量=[1-(現在の血清Na/目標血清Na)]×0.6×体重(kg)

2)等張性脱水
細胞外液の浸透圧と等しい体液が失われ、循環血液量の減少に伴い、頻脈や血圧低下、尿量減少などがみられる。

治療は生理食塩液 (通常100-300mL/時間で開始)やリンゲル液(通常100-400mL/時間で開始)などの等張液ないし開始液とよばれる1号液を使用する。水分欠乏量としては、以下のように計算できる。

水分欠乏量=健常時の体重×0.6×(1-健常時のHt または TP/現在のHtないしTP)

3)低張性脱水
体外に喪失する体液はほとんどが低張液であるため、このタイプの脱水は少なく、むしろ等張性脱水患者に3号液のようなNa濃度の低い輸液を不十分に行った場合にみられる。体外に水分が失われるのとともに、細胞内に水の移行が生じるため細胞外液の減少は著明で循環不全の徴候が生じやすいため、急速な輸液が必要となる。

ただ、Na濃度が極端に低いケースや、慢性に経過した低張性脱水の症例で血清ナトリウム値を急激に上昇させる輸液を行うと、神経細胞の脱髄が生じ、行動異常や意識障害、四肢麻痺を呈することがあるので、まずは血清ナトリウム値125mEq/l を目標にする。補充すべきナトリウム量は次式で計算できる。

補充Na量(mEq/l)=[125(mEq/l)-現在の血清Na値(mEq/l)]×0.6×体重(Kg)

必要ナトリウム量を生理食塩水(ナトリウム濃度154mEq/l)にて約4時間かけて輸液する。


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