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サラセミアの概念・診断・治療

2009.11.07 (Sat)

サラセミアの概念


サラセミアとは、特定グロビン鎖の遺伝的な合成障害により、先天性溶血性貧血を起こす疾患である。1925年CooleyとLeeによって記載された重症の遺伝性溶血性貧血で、小球性低色素性貧血、無効造血、肝脾腫、皮膚色素沈着と特有の骨変化を合併する。

グロビン鎖遺伝子DNAから蛋白合成までのいずれかの過程で異常があり、特定のグロビン鎖合成が選択的に抑制され、α鎖と非α鎖(β、γ、δ鎖など)との産生に不均衡が生じる。その結果、小球性低色素性貧血を起こす。

産生が低下するグロビン鎖により、αサラセミア、βサラセミア、δβサラセミア、ヘモグロビン(Hb)構造変異型に分類される。遺伝子型からはホモ接合型とヘテロ接合型に、臨床症状からは重症型、中等症型、軽症型に分けられる。

産生が抑制されていない単鎖グロビン鎖は過剰に産生され、不安定な状態で赤血球内に変性沈殿する。この変性封入体をもつ赤芽球や赤血球は網内系で貪食され、溶血を起こす。さらに、骨髄内で無効造血を起こし、赤血球造血が著しく亢進し、その結果、特有な骨変化を伴う。

本症は地中海沿岸地域に多発することから、“サラセミア(地中海性貧血)”と呼ばれる。その他、アフリカ全土、東南アジアなどに多く、世界中どの民族にも例外なくみられる。日本では、βサラセミアは1,000人に1人の頻度、αサラセミアはそれより頻度が低い。ただし大部分は軽症で、貧血は軽度である。

サラセミアの診断


サラセミアでは、網赤血球数(Ret)増加、標的赤血球の出現、血清鉄や血清フェリチンは正常であることなどから診断できる。確定診断には、Hb解析、遺伝子解析が必要となる。これら検査で、小球性低色素性貧血をきたす鉄欠乏性貧血(IDA)、鉄芽球性貧血、無トランスフェリン血症、悪性腫瘍・慢性感染症・慢性関節リウマチ(RA)などに続発する貧血などとの鑑別を要する。

末梢血液検査では、小球性低色素性貧血で、赤血球大小不同(anisocytosis)と、標的赤血球(target cells)などの奇形赤血球がみられる。血液生化学検査では、血清鉄は正常か増加。赤血球浸透圧抵抗は一般に増大する。

骨髄検査では、赤芽球の過形成〔顆粒球系細胞/赤芽球系細胞(M/E比)が低値〕がみられる。Hb解析では、Hb組成に異常がみられる。遺伝子解析では、グロビン鎖遺伝子の欠失、塩基置換、塩基欠失、塩基挿入などがみられる。

サラセミアの治療


一般に慢性溶血性貧血では、赤血球産生亢進に伴い葉酸の需要が高まるため、葉酸(フォリアミン)の少量投与(0.15~0.3mg/日)を行う。サラセミア-ホモ接合の重症例では輸血、摘脾、鉄キレート薬による治療が中心となるが、最近では骨髄移植による治療も行われている。

重症の貧血の場合は、長期間にわたる計画的な輸血が必要となる。血液製剤は白血球と血漿成分を除去した白血球除去洗浄赤血球を用いるべきである。Hb7.5g/dl以上では発育・成長にあまり支障はないので、輸血はヘモシデローシスの発症をできるだけ予防するために必要最小限にするとともに、鉄キレート薬の併用が望ましい。

約40gの鉄で臓器障害の症状が出現し、60g以上では心不全に至る。現在、最も有効な鉄キレート薬はdesferrioxamine(デスフェラール)で、1日あたり1.0~2.0g筋注する。

頻回な輸血が必要な例では摘脾が、絶対的適応となるが、巨大脾腫による機械的圧迫症状の出現、脾機能亢進による血小板・白血球減少が出現した場合も、摘脾の適応となる。若年では摘脾により致死的な敗血症を起こす危険性が高いので、可能であれば5~6歳以後に行う。

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